Dernières mises à jour effectuées le 18 février 2019

L’exercice coordonné revêt différentes formes : équipes de soins primaires (ESP), maison et pôle de santé pluri-professionnel (MSP), communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS),…

L’exercice coordonné : c’est quoi ?

Depuis quelques années, l’offre de soins de premier recours connaît des mutations profondes sous l’effet conjugué des besoins de la population, des attentes des professionnels de santé et de la démographie médicale.
Ce type d’exercice permet d’offrir un cadre attractif d’exercice pour les professionnels de santé, et notamment dans les territoires caractérisés par une faible densité de professionnels. Il permet de garantir l’accessibilité aux soins. Il permet aussi de favoriser les échanges et la coordination entre les professionnels de santé, pour une meilleure prise en charge médicale des patients.

Les équipes de soins primaires (ESP)

Les ESP et les CPTS ont été créées par la loi de santé du 26 janvier 2016.
La loi dit que l’ESP est « un ensemble de professionnels de santé constitué autour de médecins généralistes de premier recours. » Ils doivent élaborer un projet de santé qui « a pour objet, par une meilleure coordination des acteurs, la prévention, l'amélioration et la protection de l'état de santé de la population, ainsi que la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé »
L’ESP est constituée de tout professionnel de santé de 1er recours et 2nd recours de ville, dont au moins un médecin généraliste et un professionnel paramédical, regroupés ou non sur un même site, et qui souhaitent se mobiliser autour d’une thématique commune bénéficiant à leurs patients : la prise en charge de personnes vulnérables (précaires, handicapées ou atteintes de maladies chroniques ….), les soins palliatifs à domicile, la réponse aux demandes de soins non programmés aux heures d’ouverture des cabinets.
Une ESP est une forme de coordination très souple passant à minima par la transmission organisée d’information, la facilitation de coopérations, la cohérence des interventions autour des patients. En tant que structure de proximité, elle favorise l’accès aux soins dans les zones où l’offre de soins est déficitaire.
Elle peut constituer une première étape à la constitution d’une maison de santé pluriprofessionnelle ou d’un centre de santé pluriprofessionnel.

Maison de santé (MSP)

La définition d’une maison de santé est donnée par l'article L. 6323-3 du code de Santé Publique :
« Art. L. 6323-3. - La maison de santé est une personne morale constituée entre des professionnels médicaux, auxiliaires médicaux ou pharmaciens.
« Ils assurent des activités de soins sans hébergement de premier recours au sens de l'article L. 1411-11 et, le cas échéant, de second recours au sens de l'article L. 1411-12 et peuvent participer à des actions de santé publique, de prévention, d'éducation pour la santé et à des actions sociales dans le cadre du projet de santé qu'ils élaborent et dans le respect d'un cahier des charges déterminé par arrêté du ministre chargé de la santé.
« Le projet de santé est compatible avec les orientations des schémas régionaux mentionnés à l'article L. 1434-2. Il est transmis pour information à l'agence régionale de santé. Ce projet de santé est signé par chacun des professionnels de santé membres de la maison de santé. Il peut également être signé par toute personne dont la participation aux actions envisagées est explicitement prévue par le projet de santé.»
Elles ont été introduites dans le Code de Santé Publique en 2007 (loi de financement de la sécurité sociale du 19/12/2007). L'annexe à la circulaire du 27 juillet 2010 précise le cahier des charges des MSP.
La loi du 10 août 2011, dite loi Fourcade, a autorisé le partage d’information entre soignants. Ainsi, elle a permis l’émergence de logiciels labélisés par l’agence des Systèmes d’Information Partagée (ASIP). Par ailleurs, elle dote les MSP d’un outil juridique indispensable à leur fonctionnement : la Société Interprofessionnelle de Soins Ambulatoires (SISA). Son décret d’application est paru en mars 2012. Les SISA sont obligatoires pour les structures percevant des Nouveaux Modes de Rémunérations (NMR), puis le Règlement Arbitrale (RA), puis l’Accord Conventionnel Interprofessionnel (ACI) destinés notamment à rémunérer un travail d’équipe loin du paiement à l’acte. Les SISA sont les seules habilitées à percevoir et redistribuer des subventions et NMR entre associés de professions différentes.

Centre de santé (polyvalent et médicaux)

Les centres de santé sont des structures médicales de proximité qui regroupent des professionnels de santé, le plus souvent salariés (médecins généralistes et spécialistes, kinés, dentistes, infirmiers…). Les médecins qui exercent en centre de santé sont salariés. On compte différents types de centre de santé : centres de soins infirmiers, centres de soins dentaires, centres de santé médicaux et centres de santé polyvalents.
Ils sont gérés par des organismes à but non lucratif, des collectivités territoriales ou des établissements de santé publics.
Ces centres médicaux jouent un rôle de service public en matière de santé. Ils dispensent des soins de premier recours sans hébergement (consultations médicales, soins dentaires). Ils mènent des actions de santé publique, de prévention et d’éducation à la santé. Ils sont habilités à pratiquer des IVG médicamenteuses. Ils peuvent soumettre à l'agence régionale de santé et appliquer les protocoles définis à l'article L. 4011-2 dans les conditions prévues à l'article L. 4011-3.
Ils pratiquent obligatoirement le tiers-payant et sont soumis pour leur activité à des conditions techniques de fonctionnement. Ce sont aussi des lieux de stage pour la formation des professionnels de santé.
Les centres de santé se situent généralement dans des zones urbaines sensibles.
Ces structures de proximité ont de multiples avantages : grâce au tiers payant intégral et à des tarifs dentaires raisonnables, elles contribuent à réduire les inégalités d’accès aux soins et à la santé ; elles sont une réponse possible face à l’extension des déserts médicaux et permettent de désengorger les urgences hospitalières ; elles proposent une prise en charge collective du patient par des équipes pluridisciplinaires, une approche intéressante dans le cas de maladies chroniques.
Les centres de santé élaborent un projet de santé incluant des dispositions tendant à favoriser l'accessibilité sociale, la coordination des soins et le développement d'actions de santé publique.
Le projet médical du centre de santé géré par un établissement de santé est distinct du projet d'établissement.
Les centres de santé sont soumis pour leur activité à des conditions techniques de fonctionnement prévues par décret, après consultation des représentants des gestionnaires de centres de santé.

Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS)

La CPTS est une forme de coordination plus large que l’ESP et les MSP : elle est constituée de l’ensemble des acteurs de santé (professionnels de santé de ville, qu’ils exercent à titre libéral ou salarié ; des établissements de santé, des acteurs de la prévention ou promotion de la santé, des établissements et services médico-sociaux, sociaux…) qui souhaitent se coordonner sur un territoire, pour répondre à une ou plusieurs problématiques en matière de santé qu’ils ont identifiés. Le projet de santé est un pré-requis à la contractualisation entre les professionnels et l’ARS. Les rubriques attendues dans le projet de santé sont assez similaires à celles citées pour les ESP. Il doit notamment préciser le territoire d'action de la communauté. La participation des acteurs essentiels à la CPTS [...] en garantira la crédibilité, mais il n'est pas attendu une participation exhaustive des professionnels d'un territoire, indique la DGOS.
La CPTS a une approche populationnelle. Son projet de santé vise « à améliorer la réponse à la patientèle de chaque acteur mais aussi à organiser la réponse à un besoin en santé sur un territoire. ». La CPTS peut-être formée d'une ou de plusieurs [ESP], d'acteurs assurant des soins de premier ou de deuxième recours.

Plateformes territoriales d’appui (PTA)

La loi prévoit la mise en place de fonctions d’appui pour la coordination des parcours de santé complexes qui visent à apporter une réponse aux professionnels, et en particulier aux médecins traitants, dans la prise en charge des situations complexes. Les professionnels de santé sont de plus en plus souvent confrontés à des patients qui présentent plusieurs pathologies, elles-mêmes associées à des problèmes sociaux, psychosociaux ou économiques face auxquels un soutien est nécessaire.
Elles viennent mettre en cohérence les dispositifs existants, dans une logique de missions partagées, pour proposer un guichet unique aux secteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux. L’objectif n’est pas d’aboutir à un modèle unique de plateforme : elles auront des modèles organisationnels variés, en fonction des besoins diagnostiqués et des acteurs en place dans les territoires.

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